1. Błędy w procedurze szkolenia pilotów
2. Seria poważnych błędów pilotów przed i podczas lotu, w tym zwłaszcza:
- znaczne przekroczenie zalecanej prędkości podejścia (o 80 węzłów tj. 150 km/h!) i zniżania się
- zejście z kursu podejścia o 10 stopni
- decyzja o lądowaniu mimo braku widoczności oraz ostrzeżeń załogi, która lądowała godzinę wcześniej
- zignorowanie nieudanej próby zidentyfikowania pierwszego "punktu podejścia"
3. Błędy w procedurze lądowania przyjętej przez zarząd lotniska, w tym zbyt nisko ustawione pułapy minimalne w poszczególnych fazach podejścia
To wszystko sprawiło, że doszło do tragicznej w skutkach katastrofy. Są to tezy wstępnego raportu komisji, która te przyczyny badała. Komisja ani razu nie użyła słowa "wina" lub "winny", posługiwała się wyłącznie słowami "błędy" i "przyczyny".
Mowa o katastrofie w Dubrovniku 4 kwietnia 1996. Dwa kilometry przed pasem Boeing CT-43 (VIP-owska wersja 737-300) US Air Force uderzył w zbocze góry. Zginęła załoga i pasażerowie - 35 osób, w tym Sekretarz Handlu Ron Brown. Wstępny raport ogłoszono dwa miesiące później.